Imię i nazwisko Opiekuna Numer telefonu Opiekuna Email Opiekuna Imię i nazwisko uczestnika zajęć 1. Zgoda na udział w zajęciach Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo mojej/go córki/syna w zajęciach organizowanych przez Domin. Oświadczam, iż zostawiłem/am pełne dane oraz telefon kontaktowy kierownictwu Workshop w celu kontaktu w nagłych przypadkach. Deklaruję, że każdorazowo odprowadzę dziecko na zajęcia i z powrotem i biorę za nie w tym czasie pełną odpowiedzialność. Jeżeli dziecko opuszcza placówkę znaczy, że robi to z mojego polecenia.Ankieta epidemiologiczna COVID-19Biorąc pod uwagę niezbędne środki ostrożności, w związku z sytuacją epidemiologiczną związaną z wirusem SARS-CoV-12 (Covid-19), prosimy o wypełnienie poniższej ankietyCzy Pan/Pani/dziecko/podopieczny lub ktoś z Państwa domowników jest obecnie objęty nadzorem epidemiologicznym (kwarantanna)? NieTak Czy obecnie występują u Pana/Pani/dziecka/podopiecznego objawy infekcji? (gorączka, kaszel, katar, wysypka, bóle mięśni, bóle gardła, inne nietypowe)? NieTak Czy obecnie lub ostatnich dwóch tygodniach występują, występowały w/w objawy u kogoś z domowników? NieTak2. Odpowiedzialność Świadomy/- a odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń - Art. 233 §1 Kodeksu Karnego i Art. 6 Kodeksu Cywilnego, oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszej ankiecie są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy. Jeżeli powyższe informacje uległyby jakiejkolwiek zmianie deklaruję niezwłocznie poinformować placówkę. 3. Bezpieczeństwo sanitarne Oświadczam, że zapoznałem się z procedurą bezpieczeństwa sanitarnego placówki https://nauka-rysunku.pl/polityka-bezpieczenstwa-sanitarnego/ i zdaje sobie sprawę, że pomimo dochowania przez placówkę wszelkiej staranności, nadal istnieje ryzyko zarażenia się wirusem COVID-19 oraz jego pochodne. Akceptuje to ryzyko i nie będą rościł sobie praw do odszkodowania, gdyby taka sytuacja miała miejsce.AKCEPTACJA REGULAMINU REGULAMIN PRACOWNI WORKSHOP POZNAŃ ORAZ WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH DLA POTRZEB REKRUTACYJNYCH ORAZ PROWADZENIA KURSÓW