Imię i nazwisko Opiekuna (W przypadku osób niepełnoletnich)

    Numer telefonu (w przypadku osób niepełnoletnich telefon opiekuna)

    Email (w przypadku osób niepełnoletnich email opiekuna)

    Imię i nazwisko uczestnika zajęć

    1. Zgoda na udział w zajęciach (dla uczestników niepełnoletnich)
    Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo mojej/go córki/syna w zajęciach organizowanych przez Domin. Oświadczam, iż zostawiłem/am pełne dane oraz telefon kontaktowy kierownictwu DOMIN w celu kontaktu w nagłych przypadkach. Deklaruję, że każdorazowo odprowadzę dziecko na zajęcia i z powrotem i biorę za nie w tym czasie pełną odpowiedzialność. Jeżeli dziecko opuszcza placówkę znaczy, że robi to z mojegopolecenia.

    Ankieta epidemiologiczna COVID-19

    Biorąc pod uwagę niezbędne środki ostrożności, w związku z sytuacją epidemiologiczną związaną z wirusem SARS-CoV-12 (Covid-19), prosimy o wypełnienie poniższej ankiety

    Czy Pan/Pani/dziecko/podopieczny lub ktoś z Państwa domowników jest obecnie objęty nadzorem epidemiologicznym (kwarantanna)?

    Czy obecnie występują u Pana/Pani/dziecka/podopiecznego objawy infekcji? (gorączka, kaszel, katar, wysypka, bóle mięśni, bóle gardła, inne nietypowe)?

    Czy obecnie lub ostatnich dwóch tygodniach występują, występowały w/w objawy u kogoś z domowników?

    2. Odpowiedzialność
    Świadomy/- a odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń - Art. 233 §1 Kodeksu Karnego i Art. 6 Kodeksu Cywilnego, oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszej ankiecie są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy. Jeżeli powyższe informacje uległyby jakiejkolwiek zmianie deklaruję niezwłocznie poinformować placówkę.
    3. Bezpieczeństwo sanitarne
    Oświadczam, że zapoznałem się z procedurą bezpieczeństwa sanitarnego placówki https://nauka-rysunku.pl/polityka-bezpieczenstwa-sanitarnego/ i zdaje sobie sprawę, że pomimo dochowania przez placówkę wszelkiej staranności, nadal istnieje ryzyko zarażenia się wirusem COVID-19 oraz jego pochodne. Akceptuje to ryzyko i nie będą rościł sobie praw do odszkodowania, gdyby taka sytuacja miała miejsce.

    AKCEPTACJA REGULAMINU